Wychodząc na przeciw Państwa oczekiwaniom udostępniamy Państwu możliwość zawarcia umowy ubezpieczenia bez wychodzenia z domu. W tym celu należy wypełnić formularz poniżej oraz przesłać go do nas. Po otrzymaniu formularza skontaktujemy się z Państwem w celu uzupełnienia informacji, przedstawimy Państwu najlepsze rozwiązania oraz wystawimy polisę, która trafi do Państwa pocztą.

Imię i Nazwisko:

Adres:

Data urodzenia:

PESEL:

Telefon kontaktowy:

Adres email:

Uprawiana dyscyplina sportowa:

Liga amatorska:

Jestem zainteresowany opcja:
IIIIIIIV

Ankieta medyczna:

Początek ochrony ubezpieczeniowej:

Okres ubezpieczenia:
MiesiącRokInne

Potwierdzam, że wszystkie odpowiedzi są pełne, kompletne i prawdziwie oraz, że nie zatajano żadnych informacji mogących mieć wpływ na decyzję Ubezpieczyciela

Przeczytałem i akceptuje "warunki przetwarzania danych osobowych"